Evaluatieformulier

Evaluatieformulier

Dit formulier moet worden ingevuld als de Westie 18 maanden oud is,
de gegevens worden naar de gezondheidscommissie verzonden.
We beginnen met Westies die geboren zijn na 1 januari 2006.

Naam Eigenaar

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail:

Stamboomnaam hond

Stamboomnummer (NHSB)

Chipnummer

Geslacht hondReu Teef

Geboorte datum

Datum aanschaf

Naam Fokker

Kennel naam

Bent u lid van de WestieclubJa Nee

De westie is gekocht

Indien anders, hoe dan?

Bent u tevreden over de verkregen informatie van de fokkerJa Nee

Indien niet tevreden, waarom niet?

Wat eet uw westie?

N.b. hierbij zijn meerdere mogelijkheden; deze kunt u selecteren door de CTRL toets vast te houden)

Opmerking

Hoe vaak laat u uw westie per jaar trimmen

Waar laat u uw westie trimmen

Indien anders geef dit dan hier aan

Gezondheid:

Heeft uw westie problemen met/ of bent u bij de dierenarts geweest voor:

(N.b. hierbij zijn meerdere mogelijkheden; deze kunt u selecteren door de CTRL toets vast te houden)

anders namelijk:

Opmerkingen

Gebruikt uw Westie medicijnenJaNee

Indien Ja, welke en waarom

Is uw Westie gecastreerd/gesteriliseerd?JaNee

Op welke leeftijd

Waarom?

Is uw Westie geopereerd       Ja Nee

Zo ja, waarom

Is de fokker op de hoogte?    Ja Nee

Extra opmerkingen
of toelichtingen